Datum Repair Café:

Gegevens bezoeker

Naam:

 Man

 Vrouw

 Zeg ik liever niet

Uit welke wijk komt de bezoeker?

Hoe heeft de bezoeker ons gevonden?

Gegevens reparatie

Omschrijving te repareren artikel:

Merk:

Typenaam/nummer:

Productiejaar (schatting):

Defect/klacht:

Vermoedelijke oorzaak:

Gered?

 Ja

 Nee

Toelichting "gered" of gegeven advies: 

Naam reparateur(s):